Mnoge naknade, kao što su dodatak za njegu ili naknade u skrbi u naravi, pokrivaju se samo osiguranjem dugotrajne njege za osigurane osobe s priznatom razinom skrbi. Razvrstavanje se vrši nakon procjene osigurane osobe. Ako je razina skrbi niža nego što se čini prikladnom ili je klasifikacija u potpunosti odbijena, osigurane osobe mogu se usprotiviti razini njege. Ovdje ćete pronaći važne informacije o toj temi.
Pozadina kontradikcije na razini razine skrbi: Što je razina razine skrbi?
Osigurane osobe za dugotrajnu njegu mogu ostvariti pogodnosti za ambulantnu, honorarnu ili stacionarnu skrb iz osiguranja za dugotrajnu njegu. Da biste imali pravo na ove pogodnosti, mora vam se dodijeliti razina njege. Postoje razine skrbi 1, 2, 3, 4 i 5. Razina prava točno je definirana za svaku razinu skrbi. U razini skrbi 1, koristi su najmanje, u razini skrbi 5, najviše.
Razvrstavanje u razinu skrbi odvija se nakon procjene u kućnom okruženju. Stručnjaci iz Medicinske službe Fonda zdravstvenog osiguranja (MDK) odgovorni su za one koji imaju zakonsko zdravstveno osiguranje. Stručnjaci Medicproof GmbH provode procjenu privatnih pacijenata.
Postupak za proturječnost razine skrbi
Svaka razina skrbi odgovara određenom ukupnom broju bodova. To se sastoji od ponderiranih bodova koje recenzent dodjeljuje u šest životnih područja, takozvanim modulima. Ako je broj bodova, a time i stupanj dodijeljene skrbi premalen prema procjeni osobe koja se ocjenjuje, proturječnost može biti korisna. Prigovor bez opravdanja dovoljan je da se ispuni rok.
Kao odgovor na prigovor, osiguranje za dugotrajnu njegu traži razlog. Ako nema opravdanja ili je nedovoljno, osiguranje za dugotrajnu njegu može jednostavno odbiti prigovor na temelju spisa. Ako je opravdanje dobro, obično slijedi novi datum ocjenjivanja.
Protiv odbijanja prigovora - s drugom ocjenom ili bez nje - osigurana osoba može podnijeti novi prigovor. Drugo proturječje završava pred žalbenim odborom. To se sastoji od predstavnika osiguranja za dugotrajnu njegu, osiguranika i sindikalista.
Odbor donosi djelotvornu odluku. Ako osigurana osoba nije zadovoljna odlukom, sljedeći je korak pokretanje postupka pred sudom za socijalnu skrb. Zastupanje odvjetnika nije obvezno, ali je moguće. Ako je presuda u korist osigurane osobe, naknada će se također naknaditi.
Mjesečni rok za prigovor
Prema članku 70. stavku 1. VwGO-a, primjenjuje se mjesec dana prigovora od obavijesti o upravnom aktu, u ovom slučaju odluke o razini skrbi. Razdoblje započinje dan nakon objave. Najava stiže u poštu tri dana nakon slanja. Primjenjuje se datum poštanskog žiga. Koji se datum spominje u obavijesti, nije važno.
U slučaju preporučene pošte s potvrdom primitka, dan obavijesti odgovara danu potvrđene primitka. U slučaju osobne dostave, datum preuzimanja je datum obavijesti. Poštivanje mjesečnog roka pretpostavlja da je prigovor podnijet fondu osiguranja u roku od mjesec dana. Pravovremena otprema nije dovoljna.
Svatko tko želi prigovoriti razini skrbi mora to učiniti u roku od mjesec dana.
Primjer mjesečnog roka za prigovor
- Fond za njegu izdati će obavijest 13. kolovoza.
- Poštanski žig prikazuje 15. kolovoza kao dan objavljivanja obavijesti.
- Osigurana osoba zaprima obavijest 18. kolovoza (pretpostavljeni i stvarni datum obavijesti).
- Mjesečno razdoblje započinje 19. kolovoza u ponoć.
- Mjesečno razdoblje završava 18. rujna u 23:59.
Predložak za proturječnost poštivanja roka
Prigovor se mora uputiti fondu za njegu i mora se dati u pisanom obliku. Važno je da prigovor sadrži zahtjev za slanje izvještaja o njezi osiguranoj osobi. Da bismo bili sigurni, može se dati pravni temelj za ovaj zahtjev. Koristite sljedeći uzorak kao vodič prilikom pisanja prigovora kako biste ispoštovali rok:
Ovdje možete besplatno preuzeti uzorak "Prigovor razine skrbi".
Osnova za opravdanost prigovora
Razvrstavanje u razinu skrbi, a time i dodjela dodatka za njegu, samo po sebi nije subjektivna diskrecijska odluka stručnjaka. Temelji se na jasno definiranim kriterijima koji su utvrđeni u Novoj procjeni procjene (NBA) od 2017. godine. Tijekom procjene stručnjak procjenjuje 64 pojedinačne aktivnosti podnositelja zahtjeva u šest životnih područja, koje se nazivaju modulima.
Moduli uključuju, na primjer, mobilnost i samodostatnost. Za svaku izvedbu stručnjak određuje je li i koliko neovisnost ograničena. To rezultira diferenciranom slikom potrebe za njegom. Procjenitelj ima četiri graduirane opcije za procjenu aktivnosti, na primjer:
- samo zaposlen
- uglavnom samozaposleni
- pretežno zaposleni
- zaposlen
Svaki izbor odgovara rezultatu. Broj bodova po modulu je ponderiran, a ponderirani broj bodova čini osnovu za izračunavanje ukupnog broja bodova. Razina njege odgovara ukupnom broju bodova u sljedećoj raspodjeli:
- 0 do ispod 12,5 = nema str
- 12,5 do ispod 27 = Pg 1
- 27 do ispod 47,5 = Pg 2
- 47,5 do ispod 70 = Pg 3
- 70 do ispod 90 = Pg 4
- 90 i više = Pg 5
Područja života / moduli s ponderima i primjerima aktivnosti
| modul | ponderiranje | Primjeri |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Ponder: 10 posto |
Primjeri aktivnosti: promjena |
|
Modul 2 |
Ponder: 15 posto | Primjeri aktivnosti: lokalna orijentacija, razumijevanje činjenica i informacija |
|
Modul 3 |
Ponder: 15 posto |
Primjeri aktivnosti: |
|
Modul 4 |
Ponder: 40 posto |
Primjeri aktivnosti: |
|
Modul 5 |
Ponder: 20 posto |
Primjeri aktivnosti: |
|
Modul 6 |
Ponder: 15 posto |
Primjeri aktivnosti: |
Navedite razlog prigovora
Na temelju prijave, osigurana osoba, njezina rodbina ili savjetnik za njegu mogu točno razumjeti kako je došlo do ukupnog broja bodova, a time i (nedostajuće) razine skrbi. Ako pregled ne otkrije nikakve posebne razlike između ocjene ocjenjivača i vlastite ocjene, treba se suzdržati od proturječnosti. Uvjerljivo opravdanje u ovom slučaju nije moguće.
Situacija je drugačija kad postoje takva odstupanja.
Konkretan primjer za ilustraciju:
U modulu 1 stručnjak je izjavio da se osigurana osoba može samostalno penjati stubama. Sukladno tome, za ovaj zadatak nisu dodijeljeni bodovi.
Ako osiguraniku treba pomoć pri penjanju stubama, ocjena da je neovisan očito je netočna. Po ovom pitanju je moguć dobar razlog za kontradikciju. Procjene za sve 64 aktivnosti sada se mogu ispitati na sličan način.
Savjetnici za njegu pomažu u opravdanju
Napor za pregled mišljenja stručnjaka je značajan i zahtijeva točnost. Mnogi ljudi kojima je potrebna skrb i njihova rodbina osjećaju se preplavljenim zbog toga. Tada ima smisla iskoristiti profesionalnu podršku, na primjer od profesionalno kvalificiranog savjetnika za njegu. U idealnom slučaju, ova se podrška sastoji od pripreme cjelovitog protumišljenja.
Savjetnici za njegu znaju jesu li ispunjeni kriteriji za klasifikaciju sestara i mogu vam pomoći u bilo kakvim proturječnostima.
Kalkulator stupnja njege: koristan alat za suprotstavljanje tome
Ako želite iznijeti kontradikciju bez vanjske pomoći, možete se osloniti na jednostavnu i praktičnu pomoć: kalkulator stupnja njege. Takvi su kalkulatori dostupni na mreži besplatno na raznim web mjestima. Nisu potrebne posebne bodovne vrijednosti za njihovu upotrebu. Dovoljno je kliknuti na primjenjivu jednu od četiri mogućnosti za stupanj neovisnosti. Nakon odabira za svih 64 zadatka, računalo prikazuje ukupni rezultat s odgovarajućom razinom brige.
Šanse za uspjeh za kontradikciju
Šanse za uspjeh u proturječju mogu se dobro procijeniti. Odlučujući faktor je dostupnost sljedeće više razine skrbi prema ukupnom broju bodova. Na primjer, ako je ovo 47 bodova, to odgovara stupnju njege 2. Razina njege 3 započinje s 47,5 bodova, što je pola boda iznad trenutnog broja bodova. Ako postoji nekoliko opravdanih kritika izvješća, šanse za uspjeh proturječja vrlo su dobre.
Ako je, s druge strane, rezultat 27 bodova, to također odgovara stupnju njege 2, ali samo jedva. Vjerojatnost da će 47,5 bodova potrebnih za razinu skrbi 3 biti postignuto u novom izvješću očito je mnogo niža.
Dnevnik njege za dokumentaciju potrebe njege
Dnevnikom njege mogu se precizno dokumentirati stvarne potrebe svakodnevne njege. Predlošci su dostupni na mreži. Dnevnik održavanja strukturiran je na sličan način kao obrasci procjenitelja. U njemu su navedena 64 zadatka u šest životnih područja. Stupanj neovisnosti može se unijeti u dnevnik njege za svaki pojedini dan.
Pri odabiru predloška pripazite da nije izrađen prije 2017. godine. Ove godine nove razine skrbi zamijenile su starije razine skrbi. Izmijenjen je cijeli sustav ocjenjivanja. Sukladno tome, predlošci dnevnika njege iz 2016. ili iz ranijih godina danas više nisu korisni.
Dobri ažurni predlošci dnevnika njege su najmanje deset dana. To je razdoblje neophodno kako bi se realno zabilježila potreba za njegom. Popunjeni dnevnik održavanja nalazi se u prilogu razloga za prigovor. Povećava šanse za uspješnu razinu proturječnosti skrbi.