Kao medicinska služba privatnih zdravstvenih osiguravajućih društava, Medicproof organizira pripremu izvještaja o njezi i provjerava usklađenost sa standardima procjene. Tvrtka ispunjava istu funkciju za PKV kao i MDK (Medicinska služba fondova zdravstvenog osiguranja) za GKV. Stupanj njege utvrđen u izvješću Medicproof određuje opseg novčanih i naturnih naknada.
Što je Medicproof?
Medicproof je podružnica Udruge privatnog zdravstvenog osiguranja eV sa sjedištem u Kölnu. Tvrtka surađuje s oko 1.100 slobodnih liječnika i medicinskih sestara koji u ime osiguravajućih društava pripremaju izvještaje o njezi. Izvještaji utvrđuju vrstu i opseg potrebe za njegom osiguranika i, ako je potrebno, dodjeljuju ih jednoj od pet razina skrbi. Svake godine stručnjaci pripreme oko 190 000 izvješća o održavanju za Medicproof.
Medicproof nalog za stručno mišljenje dobiva od jednog od 42 privatna zdravstvena osiguranja u Njemačkoj, od zdravstvene zaštite saveznih željezničkih službenika ili od Postbeamtenkrankenkasse. Zatim Medicproof narudžbu prosljeđuje stručnjaku. Tvrtka provjerava pravovremenu pripremu izvješća kao i poštivanje propisanih standarda procjene.
Ovaj je standard definiran u Novoj procjeni procjene (NBA) koja je na snazi od 2017. godine. Temeljne smjernice za postupak utvrđivanja potrebe za dugotrajnom skrbi prema knjizi XI Socijalnog zakonika javno su dostupne. Primjenjuju se na Medicproof i medicinsku službu (statutarnih) društava za zdravstveno osiguranje MDK.
Potvrda o medicinski otpornoj njezi
Prema novoj procjeni procjene, medicinski dokazi o njezi ispituju šest područja života koja se nazivaju moduli kako bi se procijenila potreba za njegom podnositelja zahtjeva. Za svaki modul određuje se opseg neovisne skrbi bez pomagala ili pomoći drugih ljudi. Izvješća uzimaju u obzir fizičke, psihološke i kognitivne čimbenike.
Ako, prema ukupnoj procjeni stručnjaka, postoji potreba za njegom, ona se klasificira u jednu od pet razina skrbi. Stupanj njege zatim određuje opseg naknada za njegu u naravi i dodatak za njegu na koji osigurana osoba ima zakonsko pravo. Klasifikacija se temelji na bodovnom sustavu od 0 do 100. Ukupna vrijednost proizlazi iz ponderiranih pojedinačnih vrijednosti za šest modula.
Razine njege
U 2017. je pet razina skrbi zamijenilo prethodno valjane tri razine skrbi kao pokazatelj potrebe za njegom. Minimalna vrijednost od 12,5 bodova za razinu skrbi 1 ispod je praga koji je bio potreban do 2016. godine za postizanje stupnja skrbi 0. U stvari, prelazak s razine skrbi na razinu skrbi rezultirao je time da je više ljudi u Njemačkoj moglo primati naknade za njegu.
- Razina njege 1 (12,5 do manje od 27 bodova): Postoji neznatno oštećenje neovisnosti.
- Razina njege 2 (27 ispod 47,5 bodova): Značajno je oštećeno neovisnost.
- Razina njege 3 (47,5 do ispod 70 bodova): Postoji ozbiljno oštećenje neovisnosti.
- Razina njege 4 (70 do manje od 90 bodova): Postoji ozbiljno oštećenje neovisnosti.
- Razina njege 5 (90 bodova i više): Postoji vrlo ozbiljno oštećenje neovisnosti. Osim toga, postoje posebni zahtjevi za njegu bolesnika.
Prelazak na razinu skrbi rezultirao je time da je više ljudi u Njemačkoj moglo primati naknade za njegu.
Moduli izvještaja s ponderiranjem
- Modul 1 (mobilnost): motoričke sposobnosti kada sjedite, sjedite, ustajete i hodate u stanu. Ponder: 10 posto
- Modul 2 (kognitivne i komunikacijske vještine): pamćenje i orijentacija, razumijevanje činjenica i priopćavanje potreba. Ponder: 15 posto (računa se veća vrijednost iz modula 2 i 3).
- Modul 3 (ponašanje i psihološki problemi): kontrola ponašanja i suočavanje s problemima poput osjećaja straha, agresije, zabluda ili noćnog nemira. Ponder: 15 posto (računa se veća vrijednost iz modula 2 i 3).
- Modul 4 (samodostatnost): neovisnost u prehrani, toaletu i osobnoj higijeni, kao i u rješavanju problema s inkontinencijom. Ponder: 40 posto
- Modul 5 (suočavanje sa i neovisno postupanje sa bolestima i potrebama i stresovima vezanim uz terapiju): Provedba medicinskih naredbi poput posjeta liječniku i terapiji, promjena oblačenja i uzimanja lijekova. Ponder: 20 posto
- Modul 6 (dizajn svakodnevnog života i socijalnih kontakata): dizajn svakodnevnog života i slobodnog vremena, interakcije s bližnjima i održavanje faza odmora i spavanja. Ponder: 15 posto
Postupak za procjenu medicinske otpornosti
Procjena za utvrđivanje potrebe za njegom odvija se u životnom dijelu osigurane osobe. Procjenitelj koristi opsežni katalog pitanja kako bi utvrdio je li i na koji način narušena neovisnost. Također se mogu provesti funkcionalni testovi, na primjer mišićno-koštanog sustava. Uz medicinske i sestrinske aspekte, procjenjuje se i situacija s domaćom opskrbom i socijalno okruženje.
Nakon procjene, procjenitelj Medicproof prenosi rezultat osiguravajućem društvu. Tada će osiguravajuće društvo pismeno obavijestiti podnositelja zahtjeva je li odobren određeni stupanj njege. U slučaju odbijanja, osigurana osoba ili njezin ovlašteni predstavnik ima mogućnost podnijeti prigovor na stupanj njege fondu osiguranja u roku od četiri tjedna.
